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胆管穿刺超声造影的临床应用探讨

中国产业竞争情报网  2012-02-24  浏览:


  本研究将谐波超声造影技术和新型造影剂声诺维(SonoVue)二者相结合应用于PTCD术中,通过观察注入造影剂后胆管树的显示情况,并与随后的PTC进行对比分析,探讨PTCUS在PTCD术中的应用价值。


  1 材料与方法


  1.1 研究对象


  2009年8月至2011年4月因胆系疾病在我院住院患者37例,其中男24例,女13例,年龄40-81岁,平均69岁。经影像学及病理诊断分别系肝门部肿瘤18例;肝外胆管肿瘤12例;肝门部以上肿瘤7例。


  1.2 方法


  取0.2mlSonoVue加入0.9%的无菌生理盐水20-40ml,配制成1∶100-200的SonoVue溶液。启动谐波造影监控模式,将配制好的SonoVue溶液经穿刺针或引流管缓慢注入,注入造影剂的同时立即启动内置计时装置,连续多切面观察胆管、胆囊及十二指肠内SonoVue微泡的流动和充填情况。


  观察项目包括:胆管分支级别、胆管充盈程度、左右肝管是否相通、是否完全梗阻、胆囊、肠管显影情况及引流管位置。同时所获得的实时连续图像可采用数字化动态存储,可供随时回顾分析并与其他影像检查比较。所有病例均于术后2-12小时行X线胆管泛影葡胺造影,部分病例术后行CT胆管三维重建。


  1.3 统计学处理


  统计学分析采用S13.0软件。计量资料采用均数±标准差表示。PTCUS和PTC对梗阻程度、肠道、胆囊的显影均采用配对四格表资料的卡方检验。两组计量资料间比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。


  2 结果


  2.1 图像分析


  2.1.1 PTCUS基本声像图


  注入配制好的SonoVue溶液,胆管腔按时序显影,被穿刺的胆管首先增强显影。随着造影剂溶液注入量增多,末梢胆管逐步显现,胆管树形态结构变得丰满。继续推注SonoVue溶液,胆囊腔和十二指肠腔内也可见造影剂增强回声。


  2.1.2 胆管梗阻的PTCUS声像图


  2.1.2.1 左右肝管汇合处梗阻


  (1)完全梗阻:穿刺侧肝管增强显影,对侧肝管始终不显影,梗阻段以上胆管增强显影;(2)不完全梗阻:SonoVue溶液流过左右肝管汇合处,使对侧肝管也增强显影,造影显示胆管梗阻部位变窄,梗阻段以下胆管有造影剂充填。


  2.1.2.2 肝外胆管梗阻


  (1)完全梗阻:梗阻段以上胆管显影,十二指肠腔内无SonoVue微泡增强显影,胆囊管未受累时可见胆囊腔内有SonoVue微泡增强显影,反之则无增强显影;(2)不完全梗阻:梗阻所在部位的肝外胆管有线、条状SonoVue微泡增强显影,十二指肠内可见到SonoVue微泡增强显影,胆囊管未受累时可见胆囊腔内有SonoVue微泡增强显影,反之则无增强显影。


  2.1.2.3 肝门部以上肝内胆管梗阻


  梗阻段以上胆管有SonoVue微泡增强显影,完全梗阻时肝内胆管左右支不通,或左内、左外胆管,右前、右后胆管互不相通,甚至左内、左外,右前、右后胆管的下一级分支胆管不通;不完全梗阻时,胆管梗阻部位可见线状SonoVue微泡增强显影,范围局限。


  2.2 肝门部肿瘤


  肝门部肿瘤所致胆管梗阻18例,其中3例左肝管扩张明显,5例右肝管扩张明显,10例左右肝管均扩张。诊断左右肝管汇合处完全梗阻8例,表现为穿刺侧肝管有16SonoVue微泡增强显影,对侧肝管始终不显影;余10例诊断为不完全梗阻,表现为对侧肝管见SonoVue微泡增强显影。术后2-12h,行X线胆管泛影葡胺造影(PTC)。对比PTCUS与PTC发现:PTCUS显示左右肝管汇合处完全梗阻8例中有1例在PTC图像中显示为狭窄段有细线状造影剂通过,诊断为不完全梗阻,余7例诊断为完全梗阻;10例PTCUS诊断为不完全梗阻者,行PTC亦可见梗阻部位变窄,对侧肝管有造影剂进入,诊断为不完全梗阻。


  2.3 肝外胆管肿瘤


  肝外胆管所致胆管梗阻12例,梗阻段以上胆管均明显扩张。5例表现为梗阻段以上胆管内见SonoVue微泡增强显影,最终诊断为完全梗阻;余7例连续多切面扫查十二指肠腔内可见SonoVue微泡增强显影,诊断为不完全梗阻。


  术后2-12h,行X线胆管泛影葡胺造影(PTC)。对比PTCUS与PTC发现:PTCUS显示肝外胆管完全梗阻5例中有1例在PTC图像上显示为梗阻段有细线状造影剂通过,并且十二指肠内见造影剂增强显影,诊断为不完全梗阻,余4例梗阻段在PTC图像上表现为典型的“截断征”,诊断为完全梗阻;7例PTCUS诊断为不完全梗阻者,行PTC亦可见梗阻部位变窄,梗阻段有细线状或条状造影剂通过,并且十二指肠内可见SonoVue微泡增强显影,诊断为不完全梗阻。PTCUS与PTC在显示胆管梗阻程度上略有差异,但差异并无统计学意义。17例不完全梗阻患者中PTCUS对肠道的显示率低于PTC,差异有统计学意义。


  2.4 肝门部以上肝内肿瘤


  肝门部以上肝内肿瘤所致胆管梗阻7例。37例患者中3例胆囊已切除,余34例患者中,PTCUS对胆囊的显示率低于PTC,差异有统计学意义。


  2.5 疗效及安全性评价


  PTCUS术前总胆红素平均水平为246.80±127.08μmol/L,术后总胆红素平均水平为65.39±55.92μmol/L,配对t检验,t=4.437,P<0.0005,即PTCUS术后总胆红素下降明显。所有患者在PTCUS术中及术后随访中均未发生与造影剂相关的不良反应。


  3 讨论


  3.1 超声造影的临床应用技术探究


  本研究37例胆管超声造影术中及术后均未发生与造影剂相关的并发症,这提示我们SonoVue用于胆管超声造影是安全的。至于造影剂排入肠道,国内已有口服SonoVue进行胃腔超声造影的研究,亦未报道有不良反应的发生,提示SonoVue在胃肠道里停留也是安全的。此外在其他血管外腔如尿道、输卵管的应用也有学者进行研究,而且均未见不良反应的报道。


  3.2 各种胆道造影技术的比较


  磁共振胰胆管成像(MRCP)是无创性胆道影像诊断技术,敏感性和特异性都比较高。但MRCP是静态图像且胆管以外富含水分的胃液、肠液和腹腔积液同样被突显,干扰胆管的显示。螺旋CT胆道造影技术(IVC-SCT)是胆道对比剂排泄性显影、快速CT容积扫描、计算机三维重建相结合的产物,是一种非创伤性检查。但是有研究报道对比剂产生的过敏反应为1-3%,且术后重建需要相关软件的配合,复杂、费时、仪器昂贵等限制了其应用。经皮胆管插管三维胆道超声造影检查(3-DCEUS)可以清晰显示肝内胆管树结构,能准确显示肝内胆管解剖变异,对于肝内胆管梗阻病变也具有一定的显示能力。但其不足之处是对操作人员的技术依赖性高,属于有创性检查。以上各种检查方法各有优缺点,但是其共同的缺点是不能实时的在超声引导下用于PTCD术中。而将新型超声造影剂与谐波成像技术二者相结合应用于PTCD术中则可实时引导手术进程,弥补了以上方法的共有缺点。


  3.3 PTCUS在阻黄患者PTCD术中的优势


  ①提高了超声诊断疾病的能力;②可在术中为术者提供更多更准确的诊断信息;③PTCUS可以在术中即时评价穿刺引流范围,实时引导引流管的置入,并指导正确实施胆汁引流方案;④提高效率;⑤无并发症发生,肯定了SonoVue造影剂用于血管外途径的安全性,进而拓展了超声造影成像新的临床应用。


  4 结论


  胆管超声造影应用于PTCD术中安全可行,术中为术者提供了更多更准确的诊断信息,从而实现了最有效的引流。


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