2009年8月，卫生部、国家发展和改革委员会（以下简称国家发改委）、工业信息化部等九部门联合颁布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》（以下简称《实施意见》），同时颁布了《国家基本药物目录》（基层医疗卫生机构配备使用部分）（以下简称《基本药物目录》）。这标志着我国基本药物制度已经完成了政策框架和目录制定阶段，即将进入实施阶段。

　　基本药物的供给能力是保障基本药物可及性的物质基础，基本药物的需求状况则是基本药物制度能够合理推进的重要条件。本文根据文献资料，结合基层医疗机构负责人的访谈，分析我国基本药物的供需现状。

　　一、基本药物供给现状

　　目前公布的《基本药物目录》包含了205个化学药品和生物制品，以及102个中药品种，因为中药的命名比较复杂，品种规范存在困难，因此本文讨论的基本药物仅限于化学药品和生物制品，不包括中药。在205种化学药品和生物制品中，如果按剂型分类，可以分为274个条目。本文采用2008年向国家发改委申报药品价格的厂商目录和产品目录，来描述各种基本药物的生产厂商数量。该数据包括了我国目前所有政府定价药品的通用名、剂型及生产厂商名称，但是需要强调的是虽然相当一部分厂商具有多种药品的批准文号和生产能力，实际上很多都一直未生产，因此这份厂商目录和产品目录反映了药品的生产能力，而不是实际供应情况。

　　（一）基本药物生产厂商数量

　　根据《2009年药品成本价格调查药品生产企业品种名单》2008年国家发改委审批药品价格的厂商共计4940家（包括分厂），其中3050家有基本药物产品，并且有相当一部分厂商生产多种基本药物（见表1）。在产品中，基本药物的品种（含剂型，按基本药物目录的剂型归类）超过50种的厂商有30家，其中生产基本药物最多的厂商可生产116个基本药物品种。从生产厂商数量上看，我国基本药物的产能较大。

　　总的来看，生产基本药物较多的厂商主要是我国本土企业，外资企业中生产基本药物种类最多的公司也仅生产9个品种。

　　（二）同一品种基本药物的生产厂家数量

　　对《2009年药品成本价格调查药品生产企业品种名单》中的生产厂商及其产品进行分析，发现绝大多数基本药品由多家厂商生产，有些产品甚至由数百家至上千家企业生产（见表2）。生产厂商最多的品种是复方磺胺甲嗯唑（口服常释剂型），有1289家企业生产该品种。生产厂商在100家以上的产品有67个，生产厂商在50个以上的产品有113个。个别产品只有3家以下厂商生产，例如阿托品（眼膏剂）、氨溴索（颗粒剂）、毛果芸香碱（注射剂）等7种产品只有1个厂商生产，氯化钾（颗粒剂）、哌替啶（注射剂）、沙丁胺醇（雾化溶液剂）等5种产品只有3个厂商生产。另外，去乙酰毛花苷没有厂商生产，艾滋病用药没有统计。

　　总的来说，大多数基本药物的产能过剩，厂商之间竞争激烈，只有极少数不常用的药品可能存在产能不足的问题。

　　二、基本药物使用现状

　　基本药物制度的理念是：用少数重要的药品可以治疗大多数常见病。正因为如此，《实施意见》规定“基层医疗机构全部配备和使用基本药物”。本文采用中国化学制药工业协会提供的2008年销售金额排前200名的药品销售情况数据，结合北京、天津、成都的6家社区卫生服务中心（站）的访谈情况，来分析基本药物在我国典型医疗机构（指中国药学会医疗机构监测数据库中的410家医疗机构，分布在全国各省市，主要是二级以上医疗机构）和基层医疗机构的使用现状。

　　（一）基本药物在典型医疗机构的销售金额

　　根据2008年22个城市典型医院的药品销售金额情况，在销售金额前200名的药品中有25个是基本药物（不分剂型），占这200.种药品销售总额的16.1%。北京、上海、广州三大城市，分别有25个、26个和27个基本药物品种进入销售金额排名前200名（见表3），其销售金额分别占前200名药品销售总额的16.3%、17.5%和14.0%。如果按以上分析结果推算，新版基本药物目录内药品的销售金额约占我国药品销售总额的14%-18%。

　　从北京、上海、广州三地的情况看，各地进入销售金额前200名的基本药物有所差异，但是也存在共性，例如奥美拉唑、头孢呋辛、氨溴索、左氧氟沙星、阿莫西林、胰岛素、二甲双胍、阿奇霉素、阿司匹林，以及氯化钠、葡萄糖等药品在三地都有很大的使用量。

　　（二）基本药物在基层医疗机构的使用情况

　　《实施意见》规定“政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物”。根据22个城市典型医院的数据，基本药物的销售金额仅占全部药品销售金额的14%～18%。基层医疗机构的用药情况是否与典型医院存在很大的差异？提高基层医疗机构使用基本药物的比例是否存在困难？走访了北京、天津、成都的6家基层医疗机构，了解其使用基本药物的现状。总的来说，当地的卫生行政部门是通过以下几个方面来促进基本药物使用的。

　　1.制定“社区用药目录”

　　从北京、天津和成都的情况来看，虽然目前这三个城市尚未开始执行新版基本药物目录和相关的管理办法。但是都在执行当地卫生部门制定的“社区用药目录”和相关的管理规范。“社区用药目录”类似于基本药物目录，根据地区不同，一般在500～800个品种之间，并且管理办法也有差异。

　　在北京，市卫生部门制定了328个品种的“社区用药目录”，各区县根据需要可以对市卫生部门制定的“社区用药目录”进行增补，例如东城区和朝阳区都增补了400种左右的药品。在天津，由市卫生局制定的“社区用药目录”包含537种药品。在成都，市卫生局也规定了包含500多种药品的“社区用药目录”。

　　2.“社区用药”的招标和配送

　　为了加强基本药物的采购管理，各地都对基层医疗的“社区用药”采购实行统一招标和统一配送。但是由于社区卫生服务机构的管理模式不同，招标和配送的要求也有所差异。在北京市东城区，社区卫生服务站实行收支两条线，社区卫生服务中心的所有物资（大到基础建设、设备购置，小到打印纸、扫把等，当然也包括药品）都要通过区卫生部门采购，进行集中配送。但是在朝阳区，对于由企业医疗机构改制而来的社区卫生机构，仅要求对市政府规定的328种“社区用药”实行集中招标采购、统一配送和零差价，另外400种区政府增补的药品也实行集中招标采购，但没有实行统一配送。天津市2009年4月1日起要求社区卫生机构全部使用目录内药品，并实行政府统一配送和零差价。

　　实行统一招标和统一配送后，加强了政府对“社区用药”的管理：一方面，控制了基层医疗机构用药的来源，为基层医疗机构“全部配备和使用”基本药物提供了基础；另一方面，控制了基层医疗机构的药品价格，有助于“零差价”的实行。

　　3.“社区用药”的使用管理

　　各地的卫生部门原则上要求公立的基层医疗机构全部使用“社区用药”，并采取了严格的措施，主要包括以下三个方面：（1）规定基层医疗机构不得从其他渠道采购药品，只能通过统一配送途径获得药品；（2）天津市在社区卫生机构的用药收费系统中，只设置了“社区用药目录”和经卫生局批准后增补的药品，这样社区医疗机构就没有办法对目录外药品收费，限制了社区医疗机构对目录外药品的使用；（3）成都市则由医保部门规定，城乡居民基本医疗保险（在成都市，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗已经合并成为城乡居民基本医疗保险。）的参保人在社区卫生服务机构只报销“社区用药目录”范围内的药品。

　　但是在严格的用药管理措施下，各地一般都有例外。例如北京市医保为了鼓励慢性病人到社区就医，允许在社区定点管理的慢性病人使用部分医保乙类目录的药品，并提高了报销比例。但是这些乙类目录的药品不在“社区用药目录”内，经卫生部门与医保部门协商后，允许医疗机构根据慢性病定点管理人员的需要使用少量“社区用药目录内”以外的药品。在天津市，对于社区医疗机构确实需要使用的目录外药品，卫生部门给予社区10%左右的调整权。

　　总体上看，这三个城市基层医疗机构“社区用药目录”的执行力度较大。在北京和天津，从受访谈机构的情况来看，目录内药品金额占了药品总金额的85%以上。

　　4.“社区用药”管理对基层医疗机构的影响

　　接受访谈的社区卫生服务机构认为，严格的用药范围管理造成了社区卫生服务机构病人的流失，尽管对不同规模的医疗机构影响不同。

　　例如，北京市东城区海运仓社区卫生服务中心仅有8名工作人员，无床位，平均每天的门诊量为80～90人。对于该机构来说，因用药控制导致的病人流失不太严重，据估计大概“有10%-20%的病人因为药品不全到二、三级医院去开药”。但是在北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心，有卫生技术人员165人，病床150张，是由以前的二级医疗机构改造成社区卫生服务中心的。对该机构来说，因用药控制导致的病人流失就比较严重了。该中心对病人的调研显示，“社区卫生机构药品不全或者不能报销是病人向三级医疗机构转诊的最主要原因，也是病人不愿意从三级医院向下转诊的最主要原因。其次才是医疗技术的原因。”另外，成都市青羊区新华社区卫生服务中心也是以前的二级医疗机构改造成的社区卫生服务中心，拥有120个卫生技术人员，100多张床位。因为该机构不属于卫生部门直属的社区卫生机构，因此卫生部门并没有严格控制其用药，但是医保部门规定只能报销“社区用药目录”内药品，这也在一定程度上导致了病人的流失。不过该中心的负责人也认为，医保给予了他们另外一个方面的补偿，即提高了社区卫生服务机构的报销比例，这在很大程度上吸引了病人。

　　三、总结

　　我国基本药物生产厂商众多，除了少数药品外，绝大多数药品都有多家厂商生产。这说明基本药物市场监管的重点应是“保证质量、引导竞争”。如果基本药物的质量能够得到保证，那么基本药物的上游市场（并非零售市场）就会近似于完全竞争的市场。从这个意义上说，对基本药物实行招标采购和统一配送并非政策的重点，况且这一政策可能造成购买方垄断，破坏市场竞争。对于生产厂商数量较少、产量可能无法保证的少数药品，可以实行国家药品储备以保障供应。

　　典型医疗机构中基本药物销售金额占药品总费用的比例较低，仅为15%左右。如果要在短时期内大幅度提高基本药物的使用比例还有一定的难度，会对临床用药造成较大冲击。一个现实可操作的办法是：规范临床用药，根据实际需要逐步提高基本药物的使用比例。

　　根据北京、天津、成都三地基层医疗机构的经验，全部强制性使用基本药物并不可取，既不利于临床合理用药，也不利于引导病人到基层医疗机构就医。尤其是基层医疗机构的技术水平和规模差异很大，一刀切地全部使用基本药物缺乏科学依据。